Vous avez des difficultés à consulter un médecin ou faire soigner vos dents ?
A acheter des lunettes ou un appareil auditif ?
Afin de vous aider, merci de répondre aux quatre questions ci-dessous :
 
 Partie réservée à l'assuré(e) :
   
 1. Avez-vous un médecin traitant ?*
Oui Non
 
 2. Allez-vous consulter votre médecin traitant quand vous en avez besoin ?*
Oui Non
 
 3. Avez-vous réalisé tous les soins dont vous aviez besoin ?*
Oui Non
 
 4. Avez-vous une mutuelle complémentaire et/ou bénéficiez-vous de la Complémentaire santé
 solidaire ?*
Oui Non
 
   

No de Sécurité sociale et clé* : 
   

Nom et prénom* : 

   

Date de naissance* : 

 (JJ/MM/AAAA)
   

No de téléphone** : 
   

Et/ou adresse mail** : 
   
Pour quels soins êtes-vous 
en renoncement ?* : 
  Il vous reste caractères sur . 
   
   
 Inclusion numérique :
   
 Seriez-vous intéressé(e) par un accompagnement gratuit à l'utilisation du compte ameli ?*
Oui Non
 
 Souhaitez-vous bénéficier d'un accompagnement à l'utilisation du numérique ?*
Oui Non
 
   

J'accepte d'être recontacté(e) par la CPAM pour être accompagné(e) dans la réalisation de mon dossier.
   
 Partie réservée à la structure ou association :
   

Nom de la structure/association* : 
   

Adresse mail structure/association* : 
   
J'autorise la CPAM à utiliser l'adresse mail ci-dessus à l'informer de la suite donnée à la demande.
   
   
   

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Les informations recueillies sont utiles à la gestion de votre dossier.
Conformément aux dispositions relatives à la protection des données personnelles, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent, ainsi que d'un droit d'opposition/limitation ou d'effacement. Ces droits s'exercent auprès du Directeur de votre caisse d'assurance maladie de rattachement en contactant le ou la délégué(e) à la protection des données (DPO).
En cas de difficultés dans l'application des droits énoncés ci-dessus, toute personne peut introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés : CNIL 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.

 


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